Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail
Vragen
IK WIL MIJ AFMELDEN ALS LID MET INGANG VAN HET EINDE SEIZOEN
Mijn KNLTB-nummer is:*
 
*Ik heb mijn contributie betaald tot 1 april van het volgende jaar
 
*Ik heb mijn bardiensten ingevuld tot 1 april van het volgende jaar of deze afgekocht en betaald
 
*Ik heb al mijn eventuele financiële verplichtingen voldaan tot 1 april van het volgende jaar
 
Datum:*
DD-MM-JJJJ
Opmerking